为什么NASA 曾是“小而美”的反面典型?

 

如今,我们国家事故频发,而且越来越严重,越来越密集,深究背后的原因,管理失职乃至失控恐怕都是最重要的因素,叠床架屋的组织结构,自上而下的决策过程,导致信息在一次次传递中,不断丧失其准确性。艺术君相信:没有人希望发生津港那样的事故,但是,魔鬼却在一个个细节中向我们走来。

艺术君曾经做过项目经理,当时算过一道算术题:如果信息传递三次,每次准确率为90%,到最后一次的信息,只能保证 72%的准确率了。这还没有考虑故意漏报瞒报的情况。

如果艺术君告诉你:NASA 曾经也是这样,你可不要惊讶。(现在是不是?不好说吧。)

费曼的自传性书籍有两本,一本是前两天推荐的《别闹了,费曼先生》,另一本是《你干吗在乎别人怎么想?》。

第二本着重讲两件事:他那一段刻骨铭心的爱情;他参与调查“挑战者号”航天飞机爆炸事故的经过。

很多人大概已经不记得这次事故了。1986年1月28日,挑战者号航天飞机由于发射时右侧的航天飞机固体助推器的O型环碎裂,在发射后第73秒时解体并导致所有7名成员罹难。该事故中遇难的宇航员克丽斯塔·麦考利夫是太空教学计划的第一名成员。她原本准备在太空中向学生授课,也因此有许多学生也观看了挑战者号的发射直播。一项民意调查的研究报告显示有85%的美国人在事故发生后一个小时内,就已经知道了这次事件的新闻。

这次灾难性事故导致美国的航天飞机飞行计划被冻结了长达32个月之久。

事故发生后,美国总统罗纳德·里根下令组织一个特别委员会——罗杰斯委员会,负责此次事故的调查工作。罗杰斯委员会发现:这次事件的关键因素,在于NASA的组织文化与决策过程中的缺陷与错误。自1977年开始,NASA的管理层事前已经知道:承包商设计的固体火箭助推器在O型环处存在着潜在缺陷,但NASA却未曾提出过改进意见来妥善解决这一问题。更为过分的是:他们忽视了在当天清晨时,工程师对于低温下进行发射的危险性发出的警告,且未能充分地将这些技术隐患报告给他们的上级。

在《你干吗在乎别人怎么想?》一书中,费曼在调查中发现:工程师认为本次发射的失败风险为百分之一,而 NASA 高层的风险概率为十万分之一,相当于每天发射一次,连续发射300年不会出错!为什么会这样?

费曼在书中专门分析了他观察的现象,并得出自己的结论。

看看这段摘录,如果你是一个管理者,也许能够重新思考自己的组织管理方式。

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为什么NASA会有这么严重的信息阻滞?

当NASA一开始要登月时,这个宏伟的目标使得所有的工作人员都极度兴奋。他们并不知道这目标能否达到,但每个人都全力投入,大家通力合作。

我在制造原子弹的“曼哈顿计划”里有过同样的经历。紧张和压力使得所有的人齐心协力。比如,引爆装置出了毛病,每个人都知道必须解决这个问题——没了它,原子弹不可能爆炸。于是,大伙想出各种点子。当问题最终得以解决时,大家都欢欣鼓舞。

NASA初建立的时候,一定也是那样——每个人都关心周围人的工作,因为任何疏忽都会导致登月计划的失败。

可是,登月成功之后,NASA突然发现自己早已变成了一个庞大的组织,机构遍布全国各地。在刚刚有了登月这样的辉煌业绩后,怎么可能解散NASA,把这些有功之臣遣散回家呢?于是,就有了一个大问题:下一步怎么办?

NASA必须让国会相信,有一个巨大的工程,必须而且只有NASA才能完成。在这样的时候,他们不得不夸大其词(现在看来他们的确那样做了):他们夸大说航天飞机能省多少多少钱,能重复起飞多少次;他们夸大飞行的安全性;他们也夸大这样的飞行能带来多少重大的科学发现。他们说,“只要花这点钱,我们一定能办到!”

同时,下面的工程师们却在叫,“不!我们办不到!用这么点经费是不可能保证那么多次飞行的安全的,因为这意味着我们要卡掉许多必要的检验。”

不过,去国会打交道的人根本不想知道这些。原因很简单:如果他们知道了这些而还要按原计划向国会报告,那他们就犯了蒙骗国会的大罪!于是,最好的出路就是压根儿对问题不知不晓。用不了多久,这种“对下面的问题最好不知道“的态度蔓延开来,层层报喜不报忧。这就是为什么当有人报告,“密封圈的问题不解决,飞行就应该停止”的时候,主管人员会采取置若罔闻的态度——“我不想知道这些问题”,“飞行可以继续,否则影响不好”。

他们大概不会明明白白地申明,“别向我汇报问题。”但他们可以不鼓励对话,这样的结果是一样的。问题的关键不在于条文规定上写的什么,而在于当一个人向他的上级反映问题时,得到的是鼓励赞许还是冷冰冰的面孔。如果他得到的是“快告诉我更多的情况”或“能不能试这些……那些……”,他会积极性上升;相反,如果回答是“你自己看着办吧”,用不了几次,他就会泄气地想,“见鬼去吧,关我什么事!”

这便是我的推论;上层的夸张不实与基层的实际状况无法调和,信息交流受到阻碍甚至中断,最终导致高层的管理人员对下边的情况极不熟悉。

另外一种可能是高层人员实际上心里明白,只不过扯谎而已。

我曾经试图找一位NASA的前官员。他现在任加州一家公司的主管。我回加州看望家人时,想找他聊聊。我想问他,“他们都说不了解情况,你觉得这可能吗?这种事怎么调查呢?

他一直没回我的电话。不知他是不愿意理会调查委员呢,还是在NASA受够了,不愿意再牵扯上,或是其他原因。我呢,也忙于其他事,所以没有追踪下去。

好多事最后都没查清楚,比如,NASA前任主任伯格斯因其他的事受审查,职务也被暂时撤销了,由格雷姆替代。但是,在发射“挑战者”之前,伯格斯每天都去他的办公室,还有许多人找他汇报工作,而他却从不和格雷姆交流情况。我要问,他在那儿究竟做什么,是否还在操纵部下?

我几次提请罗杰斯调查这类可疑的事,我说,“咱们委员会里有律师,有经理,有各种背景经历的人。他们知道如何让一个不愿合作的人讲出真情,我就对此一窍不通。比如,他们告诉我失事的机会是十万分之一,我明白这一定是胡扯,却没想到这类问题在官僚机构中屡见不鲜。我们应该把最大的家伙找来查一查,就像我们审查中层经理似的。”

罗杰斯说, “我同意。”过了一阵,他告诉我,他给那些大头目们发了信,但他们都说没什么可谈的。”

另外一个问题是当时白宫是否对NASA施加了压力。

让中学教师麦考利夫在“挑战者号”上当宇航员是里根总统的主意,意图是要象征国家对教育的重视。里根是在“挑战者”失事前一年的国会讲演上提出它的,如果在第二年的国会讲演时,麦考利夫能从航天飞机上打招呼,那该是多么地给里根长情绪!所以,看上去很有可能白宫从中做了什么手脚。

我调查了很多人,问了很多问题,最终结论是白宫是清白的。

当时,压着摩腾公司同意起飞的穆勒只是个中层经理。假如白宫要告诉NASA“总统要你们保证明天起飞”的话,那么这道命令必须层层下传,直到至少与穆勒同级的人都知道。这样,就会有许多人知道它。但我的调查结果并非如此。

经过这几个月,我慢慢明白了华盛顿和NASA这种机构的风格。我从亲身经历中学到,他们不用明白的指令就能默契地知道该做什么。

在航天飞机这件事上,NASA一直就面对着巨大的压力,要不断地证明NASA的能力和成就。至于里根总统要在国会讲演的时限,应该说是次要的问题了。NASA总是要拚命让航天飞机按时升空的。【是不是想起了我们的成语:上有所好,下必甚之?】

最近我和不少朋友谈了我在调查委员会的情况,也明白了一些以前不懂的事,其中一件是当初为什么第一次见面就把科尔惹恼了。这是因为我向一个在华盛顿工作很久的朋友问了同样的问题,现在我意识到,这种问法很容易被误解成有意侮辱别人。

在我熟悉的科学研究领域,成功的惟一办法是抛开所有个人的主观臆断,客观地非常严谨细致地看待一切。如果你有个理论,那你必须同时讲清楚它的成功和不足。因此,科学研究有一种内在的诚实。

在其他领域,情况就不同了。比如经商吧,你看见的所有商业广告都或多或少地被加工伪饰以引诱顾客上钩:或夸大其词,或用含混不清的词藻,或把重要的,但他们不愿意你知道的东西用极小的字号印在某个难以阅读的角落。谁都明白广告讲的绝不会是老实公正的话。所以,在推销业,总的来说是没有诚实可言的。

我的父亲有科学家的严谨和诚实,他却是个推销员。我有一次问他,“一个诚实的人怎么做推销员呢?”

他说, “老实讲,我这行里大多数人是不诚实的,他们觉得那是推销的诀窍。但我试图保持诚实,因为我认为这是对的。而且,诚实有时也有好处。一些顾客最终会意识到我不像其他人那样行骗,他们很看重这条,于是和我建立了长期的业务联系。”

我父亲是个中等大小的制服公司的经理,做得不错,但算不上极其成功。

每次我看到国会议员就某个问题发表意见,我总禁不住怀疑那是他的真实想法呢,还是经过剪裁以讨好选民的。这似乎对所有的政治家都是个问题。所以,我常常好奇地想,一个诚实的人怎么在华盛顿做事呢?

那天,科尔自我介绍说他是物理学的博士。我当然以为物理领域的人都是诚实的(大概又是太幼稚了),所以我马上问他我常想的那个问题:“一个诚实的人怎么在华盛顿做事呢?”

这问题很容易被误解成另外一个意思:“你在华盛顿做事,所以你一定是个不诚实的家伙!”

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